نمونه فرم پرسشنامه اطلاعات فردی زائرین

بسمه تعالی

مدیر کاروان دکتر حاج رمضانعلی زنگانه شماره کاروان 38003

سفر حج تمتع سال 1389 گلستان علی آباد کتول

پرسشنامه اطلاعات فردی زائرین

«این پرسشنامه باید مستقیما توسط متقاضی محترم و با راهنمائی دفتر تشکیل شده و امضاء گردد«

1-     نام و نام خانوادگی: ......................... شماره شناسنامه:.................. کد ملی: .............................. نام:پدر: ..............

شماره سریال شناسنامه: ....................محل صدور: .................. تاریخ تولد:...../....../....... قد:........ سانتیمتر- وزن:......کیلوگرم

رنگ مو:.......... رنگ چشم:........... گروه خون و Rh:......... مذهب : ................علامت شناسایی بارز(عضوییا چهره و اندام):......................

وضعیت تاهل: ................ آخرین مدرک تحصیلی و رشته: .......................................... شغل:............................. سمت:.........................................

سابقه ی ایثارگری:آزاده         مدت اسارت       خانواده مکرم شهید     جانباز      نسبت                      رزمندگی     مدت حضور در جبهه

 آشنایی با زبان خارجی: ندارم/دارم.............. نوع زبان:..................... میزان تسلط:.....................................

نوع مهارتهای فنی و تخصصی جهت کمک به کاروان خود(از قبیل امداد، فرهنگی،پزشکی،تدارکاتی....)

سفرهای خارجی که تاکنون داشته اید و تعداد آنها:.........

---

2-     نشانی دقیق محل کار:...................................................................................................................................................................................

عنوان محل کار:...............................تلفن محل کار:................................

نشانی دقیق منزل:............................................................................................................تلفن همراه:..............................تلفن منزل:........................

3- تعداد همراهان	نام و نام خانوادگی	نسبت خویشاوندی	شماره کاروان	نحوه دسترسی

4- چنانچه در طول سفر دچار مشکل شوید تمایل دارید در ایران با کدام یک از نزدیکان شما تماس حاصل شود؟

نام و نام خانوادگی:..............................نسبت:...........................نام شهر:.............................تلفن:................................کدشهر:.............

---

..5- وضعیت جسمانی قبل از عزیمت:( با استفاده به نظریه ی پزشکی مندرج در دفترچه بهداشتی)

سالم                                      وجود عارضه یا بیماری        نوع آن را ذکر کنید:

---

6- شماره گذرنامه:………………..صادره از:……………… شماره و تاریخ رویداد:…………………..

اینجانب متعهد هستم در کلیه مراحل احکام نورانی اسلام،قوانین و مقررات جمهوری اسلامی و موازین اخلاقی را رعایت نمایم.

و تعهد می نمایم در همه جلساتی که از سوی بعثه ی مقام معظم رهبری، سازمان حج و زیارت، دفتر و روحانی و مدیر کاروان حج زیارت 38003 اعلام میگردد شرکت کرده و به آموزشها،دستورات و توصیه های آنان دقیقا عمل کنم.

نام و نام خانوادگی:……………………تاریخ تنظیم:…………..امضاء……………………..